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执业药师证书效力等同职称!8省市已发通知!

更新时间:2019-04-16 02:50

  

  护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。而护理文书的质量是医疗文件的重要组成部分,具有法律效力。因此,为了保障安全,规范新护士护理书写,提高护理书写质量,我们为新护士整理了本院新版护理电子病历书写规范,以供大家学习参考。具体内容如下:

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  a.体温≥39℃以上,实施降温措施,降温后0.5---1H需要复测体温。

  c.血压记录:一级护理每天1次,二级护理每周2次,三级护理每周1次,如有医嘱者根据医嘱要求测量后记录。

  输血、皮试患者要双签名。药物、治疗、护理的临时医嘱和所有长期医嘱都要签名。化验项目、检查项目不需要签名。

  b .首次护理记录:基本信息填写完整,内容包括本次入科后的主诉、阳性症状、体征、异常评分及主要治疗和护理处置;执行中医护理方案及优势病种的病历,需有四诊(望闻问切)内容、辩证施护和使用中医护理技术的措施体现;

  c.病程护理记录:所有级别的患者应在病情变化时随时记录,危重患者病情稳定记录至少每班1次。另外患者按病情需要书写;

  f.在实施中医特色护理前后进行护理评估,对实施的方法进行描述和疗效评价;

  2) 简要病情:包含患者主诉、发病过程、既往史、过敏史、手术史、简要用药史;

  3)Barthel≤60分,提出护理问题,Barthel≤40分,护理记录单基础护理一天记录两次。

  4)疼痛评分≥4分制定护理计划,用药处理后,按时间要求复评后再连续评3班,在体温单和护理记录单上记录。疼痛评分<4分的患者,根据护理级别记录护理记录单;体温单上每天记录一次。

  5)格拉斯哥评分表、精神科噎食风险评估表、精神科三防护理风险评估表,根据患者具体病情,按需求评估。

  1)首先制定出院计划,要求护理目标与健康宣教内容一致,目标最重要的选一项,体现个体化;

  a.预期护理目标分两类:在较长时间内(数周或数月)能够达到的目标为远期目标。在较短的时间内(1周或1天甚至更短的时间)能够达到的目标为短期目标;

  在书写合作性问题时,切记写上“潜在并发症”,有了这部分才能说明此情境是需要护士参与干预的,否则就会被人误认为是医疗诊断。

  a.护理措施是护士为病人提供的工作项目及其具体实施方法,为协助病人达到目标而制定的。

  b.对于现存性、危险性护理诊断以及合作性问题,制定护理措施的重点各有不同。

  

  b.教育内容丰富(入院、疾病、特殊检查和护理操作、药物、手术、饮食、康复锻炼、中医技术、跌倒、压疮、出院等);

  ·各类评估单:坠床/跌倒评分表、压疮风险因素评估表、Barthel评分表/GLS评估单、保护性约束评估单、每日评估单、导管评估单。

  ·各类交接单:《侵入性检查治疗交接单》、《介入患者交接记录单》、《高压氧治疗患者交接记录单》、《转运交接记录单》、《手术患者交接记录单》等各类表单的使用,根据病人具体情况选用,准确、如实记录。

  新版护理电子病历的使用,表格化的文书,更加及时、规范、准确、真实,简化了护理书写形式,提高了护理书写的质量和效率。新护士在进行临床护理过程中要始终坚持秉承“做你所写的,写你所做的”,为护理记录提供举证,让护理文书成为减少纠纷隐患的有效保障。

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